秋風：美國醫改,在爭鬥中尋求共識

2010-03-25 11:17:36　來源: 荊楚網(武漢)

提要：從美國艱難制定醫改方案的過程可以得出這樣一個命題：對於公共政策來說，辯論至關重要。所謂辯論，不是領導首先發表"重要講話"之後的"熱烈討論"。所謂辯論也不是徵求意見，哪怕是向全社會徵求意見。辯論必須是公開的。每個人的發言應當被記錄下來，向全社會公開，讓社會來判斷他的說法是否理性，讓派出代表的民眾可以看看自己選出的代表是否盡職。

3月23日，美國總統奧巴馬簽署了醫療保險改革法案，民主黨人努力多年的全面醫改目標終於將實現。

目前，全美約4600萬人沒有醫保，新近通過的醫改方案將使其中3200萬人獲保，從而使美國的醫療保險覆蓋率從85％升至95％，美國朝著全民醫保邁出了一大步。國內媒體的報道說，沒有醫保的美國人是醫改的最大"受益者"。

"受益者"？這是膚淺的思維方式說出的典型的中國式宣傳語言。因為習慣於這樣的思維方式，所以大多數研究美國的中國專家都無法正確地理解美國的行為邏輯；因為使用這樣的語言，所以媒體關於美國的報道差不多都是張冠李戴。

共和黨人：奧巴馬方案破壞了美國價值觀

事實上，在美國，很多人認為，由政府強制建立醫療保險並不是一種能夠給民眾帶來好處的事情。據蓋洛普的最新民調結果，在美國普通民眾中，醫改的支持者和反對者分別佔45％和48％。

反對的理由固然部分地基於利益，但更多的人基於理念。有人曾經說過，美國人對政府所做的一切事情都保持警惕，有些人甚至到了過分敏感的地步。這些人當然無法容忍政府強制企業和民眾參與保險，在他們看來，醫改方案實質上是"政府接管醫療體系"，"破壞美國價值觀和生活方式"。他們中很多人拒絕參加政府的醫療保險計劃，他們寧要自由，也不要社會保險。

這也是大多數共和黨人反對奧巴馬醫改的理由。共和黨人一直主張"小政府大市場"，反對政府對市場過多干預，反對增加稅收，當然反對擴大強制保險和社會福利。

只有明白美國民眾的意見分歧，才能夠理解奧巴馬的醫改計劃何以推動得如此艱難。自從2009年1月20日奧巴馬入主白宮之後，奧巴馬就將醫療改革作為任內最為重要的國內政治議題，甚至不惜為此推遲出外訪問。奧巴馬必須這樣做，因為，他要實現自己的醫改理想，就必須在高度分歧的意見中尋求共識。而辯論就是獲得共識的基本渠道。

多層次的"爭鬥"：民眾、智庫和媒體、國會

這個辯論是在多個層面上展開的。首先是在民眾中間。不同民眾有不同的意見，他們可能通過各種方式在各個層面上直接參与政策辯論。由於缺乏話語表達的能力和機會，民眾經常會以行動的方式表達自己的立場和意見，比如遊行、示威。

其次，具有不同立場、獲得不同群體民眾支持的智庫和媒體利用各種資源，表達各自不同的立場、意見。他們的意見表達已經比較條理化、系統化了。不同立場、理念的智庫、媒體之間展開激烈的辯論。這種辯論既代表民眾意見，又在聚合民眾意見，甚至引導民眾意見。這些意見會對政治家產生直接影響，它們是溝通民眾與政治家的管道。

最後是政治審議機構中的辯論，也即國會中的辯論。由於醫改涉及所有人的利益，所以，國會所有議員都積極地投入其中表示支持或者反對，或者提出替代性方案。如果他們不這樣做，選民就會記下他們的表現，在下次選舉的時候懲罰他們。當然，這些代表們基於自己的政治理念，也會全力投入辯論中。

國會內部的意見同樣是高度分歧的。因此，辯論在政治的所有層面上展開：兩黨內部展開辯論，尋找共識；參議院和眾議院內部重要的委員會、以及全院分別展開辯論，尋找共識，提出各自的醫改法案草案。然後，兩院又分別對對方提出的草案進行辯論，合併成為一個統一的法案。回頭過來，兩院再分別就這個統一的醫改法案進行辯論，投票。即便如此，眾議院於3月21日投票時，該方案也僅以219票對212票的微弱優勢獲得通過，此前，經過了長達近11個小時的辯論和投票。

然而，經過奧巴馬簽署的醫改法案就此即可生效嗎？未必盡然。首先，醫改方案要大規模展開需要大規模的預算支持。國會仍然會就此展開辯論。

其次，美國十三個州的首席檢察官已經宣布，他們將聯合起訴聯邦政府，因為醫改法案有違美國憲法。根據他們的理解，聯邦憲法沒有授權任何政府規定每個公民必須購買醫療保險，不管是直接的還是以罰款相威脅。當然，法院是否受理此案，尚難預料。但可以確信，該法案實施后，會有民眾到法院起訴聯邦政府，從而啟動司法審查程序。各方難免仍然要對該法案的合法性、合理性繼續進行辯論。

公共政策的民主決策，辯論至關重要

這就是一個典型的民主社會的決策過程。很複雜，在中國的官員、專家、甚至普通民眾看來很沒有效率。那麼，美國人傻嗎？當然不是。美國人才最為世故洞明。他們清楚地知道，政府的一個措施對民眾究竟是好是壞，帶來好處還是帶來壞處，從來不是顯而易見的。國內有些專家、評論家總是盲目地為政府出台的所謂民生措施歡呼，這才叫天真幼稚。因為，這些措施實施的結果很可能是侵害民生，賦予官員以更多尋租機會。這樣的例證已經非常之多。

因此，美國人認為，政府要採取任何一項措施，哪怕是民生措施，必須通過公開辯論的程序民主地決策，要讓民眾廣泛地參與。在代議制民主下，則是由他們的代表進行最充分的辯論。只有通過負責任的辯論，政策的必要性才能夠被建立在最穩固的基礎上，政策的細節才能夠被釐清。最關鍵的是，政策才能夠是節制的。這樣的政策，即便可能給某些人帶來好處，但不至於對其他人造成直接而嚴重的損害。

從美國艱難制定醫改方案的過程可以得出這樣一個命題：對於公共政策來說，辯論至關重要。

所謂辯論，不是領導首先發表"重要講話"之後的"熱烈討論"。在這樣的討論中，發言者通常沒有充分準備，而召開討論會者也並沒準備認真聽取發言者在說什麼。

所謂辯論也不是徵求意見，哪怕是向全社會徵求意見。公共政策就是公眾政策，它必須是由公眾制定的政策。當然，公眾直接制定比較困難，那就該由他們的代表來制定。能夠做到這一點，根本不需要徵求什麼意見。

辯論必須是公開的。每個人的發言應當被記錄下來，向全社會公開，讓社會來判斷他的說法是否理性，讓派出代表的民眾可以看看自己選出的代表是否盡職。

全程通過公開的、負責任的辯論而制定出來的政策才是公共政策。沒有辯論的政策當然也算政策，但它沒有資格獲得"公共"政策的名號。

美國的政治其實是這樣：人民選出一個總統，這個總統上台後發動一場完全沒必要的戰爭，讓人民出錢出糧齣兒子的生命。人民於是覺得這個總統不好，等到下屆的時候，又選出一個總統，這個總統又想出一個懲罰人民的方法——醫改，讓你要麼花錢買保險，要麼花錢付罰款。於是人民又失望，只好寄希望下次把他選下去，但已經通過的醫改是不可能該的了。等下次再選的總統就一定感謝選他的人民嗎？當然不會，他還是會想個什麼損人民的招兒，而且這些招兒都只能走法律程序，不會是想中國政府的紅頭文件。這種法律程序走完，總統的思想也就變成了皇帝的金口玉言，永遠不可能收會成命。
這就是美國的民主過程。所以，美國人民命苦還不能怨政府，因為人家說你們的總統是你們自己選的。其實鬼都知道人民的權力有限，都是人家政黨選出的候選人讓你去選，而且只有兩個黨。別無選擇。尤其是現在政治獻金合法化，獻不出金的老百姓有什麼發言權呢？
可以肯定地說，美國人民活得不見得有中國人自在，但這份兒不自在是他們自己選出來的。