奧巴馬醫改的前世今生

美國醫療費用高昂是個由來已久的老問題。圖一可見美國自1960年至2010年，用不變美元衡量，醫療費用增長818%，作為對比，GDP增長168%，工資增長16%。圖二可見，醫療費用自1996至2016增加105%，也就是翻倍，增速僅次於大學學費，高於其它任何消費支出。

不僅美國醫療費用連年暴漲，和其它工業國家相比也是奇高。圖三取自2012年PBS的專題報道。這份報告指出醫療費用佔美國GDP的17.6%，平均每人支出 8,233美元，遠高於其它工業國家。圖四是醫療費用在GDP佔比，美國是一枝獨秀，高出其它國家一大截。

無論從什麼角度調查統計，上述有關美國醫療費用高昂的基本結論都是無可爭議的。這個問題不可避免地受到廣泛關注，並成為重要的政治問題，進入兩黨政治。

1992年總統競選中，民主黨競選人柯林頓把醫療改革作為競選的主要議題之一。柯林頓勝選后迅速推出醫改方案。該方案包含強制性個人健保要求。由於第一夫人希拉里在推動醫改過程中扮演了重要角色，政敵戲稱醫改方案為HillaryCare（希拉里健保）。但柯林頓的努力很快無疾而終，醫改方案也胎死腹中。

2000年共和黨贏得白宮，小布希上台。當時佛羅里達州驗票出現爭議，最高法院出面，裁定小布希勝選。上任后，小布希對醫改沒有興趣，而是熱衷打仗，並出兵伊拉克，同時打了兩場戰爭。路透社2013年估計，伊拉克戰爭費用超出 2萬億美元。小布希一邊減稅，一邊打仗，財政透支嚴重。他的第一任財政部長 Paul H. O'Neill 比較堅持收支平衡的財政原則，讓小布希總統，特別是副總統切尼不爽，兩年就被趕走了。回頭想想，2萬億美元搞什麼醫改都夠了。小布希執政八年期間眾參兩院曾同時為共和黨領導，如果他有心醫改，應該阻力不大。後來共和黨在反對奧巴馬醫改時堅稱他們也會醫改，只是無法支持奧巴馬的方案，實在是忽悠老百姓。

儘管小布希對醫改不作為，馬薩諸塞州州長 Mitt Romney (共和黨人) 卻在2006年成功施行州內醫改。羅姆尼醫改方案的設計師是麻省理工的經濟學家 Jonathan Gruber。羅姆尼醫改方案也被稱為RomneyCare (羅姆尼健保）。類似希拉里健保，羅姆尼健保也包含強制性個人健保要求。輿論普遍認為羅姆尼醫改是成功的。

強制性個人健保要求是美國醫療改革的關鍵詞，需要解釋清楚。強制性個人健保指每個居民都必須購買一定限額以上的醫療保險，否則要交罰款。這有點兒類似汽車保險，車主上路必須購買汽車保險，否則違法。強制性健保要求迫使人人投保，這樣才能讓醫療保險的池子足夠大，保障保險費用可承受可持續。這種健保模式仍然延續醫療保險市場化的思路，和以前的自由市場不同的是，政府把所有的人都趕到醫療保險的池子里，實現（接近）全民健保。其它工業國家，如英國和加拿大，和美國的市場化政策不同，它們施行政府主導的健保系統，由稅收來維持，因此健保與生俱來。

很多人將醫改和民主黨綁在一起，實屬誤解。羅姆尼醫改就是最好的例子，完全由共和黨人主持實施。醫改中備受共和黨批判的個人健保強制要求，其實也不是民主黨原創的。美國的保守智庫 Heritage Foundation 一直推崇個人健保強制要求。據福布斯（Forbes）報道，Romey 和共和黨大佬 Gingrich 有段關於個人健保強制要求的對話，最後Gingrich承認那是Heritage Foundation的主意。對話原文如下，

    ROMNEY: Actually, Newt, we got the idea of an individual mandate from you.

    GINGRICH: That』s not true. You got it from the Heritage Foundation.

    ROMNEY: Yes, we got it from you, and you got it from the Heritage Foundation and from you.

    GINGRICH: Wait a second. What you just said is not true. You did not get that from me. You got it from the Heritage Foundation.

    ROMNEY: And you never supported them?

    GINGRICH: I agree with them, but I』m just saying, what you said to this audience just now plain wasn』t true.

    (CROSSTALK)

    ROMNEY: OK. Let me ask, have you supported in the past an individual mandate?

    GINGRICH: I absolutely did with the Heritage Foundation against Hillarycare.

    ROMNEY: You did support an individual mandate?

    ROMNEY: Oh, OK. That』s what I』m saying. We got the idea from you and the Heritage Foundation.

    GINGRICH: OK. A little broader.

    ROMNEY: OK.

2008年民主黨人奧巴馬當選總統，成為頭一位美國黑人總統。奧巴馬執政后，十分關注醫改問題。奧巴馬延請羅姆尼醫改的設計師 Jonathan Gruber，負責設計了全國範圍內的醫改方案，即「病人保護和可承受保健法案」（Patient Protection and Affordable Care Act， 簡稱ACA），並在2010年獲得國會通過。該法案也稱ObamaCare（奧巴馬健保）。共和黨對奧巴馬健保深惡痛絕，抹黑不斷，並誓言一定推翻。有媒體在街頭採訪，驚現奇葩場面，很多受訪人支持 ACA 但反對奧巴馬健保，儘管這兩者是一碼事。可見奧巴馬健保被抹黑的程度。Jonathan Gruber 也從共和黨州長 Romney 的座上賓，變成共和黨的死敵。

奧巴馬成功通過醫改法案，可謂民主黨的一件大事。但政治代價不小，民主黨同時失去了眾參兩院的多數席位。令他執政期間步履蹣跚。儘管民主黨醫改從希拉里健保開始，但奧巴馬健保更像羅姆尼健保。（見福布斯報道）

如果共和黨反對很像羅姆尼健保的奧巴馬健保很搞笑，更戲劇性的一幕是2012年總統大選時奧巴馬和羅姆尼的對決。羅姆尼作為共和黨參選人，只能堅守共和黨路線，痛批很像羅姆尼健保的奧巴馬健保。羅姆尼基本在說他在馬薩諸塞州的業績是個敗筆。如此自相矛盾的競選言論讓羅姆尼十分尷尬，最終輸給了奧巴馬。

奧巴馬連任成功，讓他有實施奧巴馬健保的時間。可惜實施過程並不順利，初期網站操作困難，令人失望。同時共和黨沒有間斷過對奧巴馬健保的挑戰。國家的一半政治力量持續要搞死醫改，醫改成功的希望可謂渺茫。長期存在的高昂醫療費用問題有諸多的深層原因，不是簡簡單單可以輕鬆解決的。即使全民同心協力，醫改都是個複雜工程。現在兩黨惡鬥，一半人拆台，醫改前途堪憂。也許一切都是徒勞的，醫療費用仍會持續圖一和圖二的增長趨勢。對此只能選民自己對後果負責了。

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圖一 美國醫療費用增長幅度比較

紅線： 醫療費

深灰： GDP

淺灰： 工資收入

圖二 1996-2016年部分消費品物價變化

（最高）黑線： 教科書/ 淺藍線： 大學學費

（次高） 深藍： 托兒費/ 黃線： 醫療費

圖三 各國人均醫療開銷比較（美國第一，遠高於其它工業國家） 

圖四 各國醫療開銷在GDP佔比（美國第一，遠高於其它工業國家）

作者：藿香子

時間：2016年9月6日

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