為什麼名氣小的醫生治療效果更不錯？

說來也奇怪，死神也知道在醫生開會時偷懶。眾所周知，心臟病是美國的第一大病。在美國，有兩個著名的心臟病學會，一個名為American Heart Association (美國心臟協會)，另一個是American College of Cardiology (美國心臟病學會)，這兩個學會每年都要舉行超過萬人蔘會者的年會，不少教學醫院的心臟科醫生會去參加兩會。

 根據JAMA的Internal Medicine<美國醫學會期刊內科學子刊>的一篇文章，為了研究參會期間對教學醫院處理心臟病患者的影響,  研究人員調取分析了2002年至2011年間了美國國家Medicare<醫療保障系統>的數據，比較開會期間和開會前3周或開會後3周的某些高危疾病的死亡率。

本來研究人員設想教學醫院開會時死亡率會增加，結果卻是相反：在會議期間, 心衰的死亡率是18%明顯低於非會議期間死亡率(25%), 心跳驟停的死亡率59%也顯著低於非會議期間的(69%)。儘管心肌梗死在兩個時間段的死亡率基本相同，但會議期間實施的經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)的比例顯著低於非會議期間（21% vs 28%）。不過，分析非教學醫院的數據並沒有觀察到這種現象。

 研究2：女性現在約佔美國醫學生的50%，她們佔美國醫生勞動力的三分之一。為了比較男女醫生診治對患者預后的影響， 醫學研究人員使用2011年1月1日至2014年12月31日期間美國國家醫療保障系統（Medicare）的數據，隨機選擇20%（近160萬）65歲或以上的老年人進行分析。並把結果發表在JAMA的Internal Medicine<美國醫學會期刊內科學子刊>上。

 該研究中的男醫生平均 年齡為48歲，女醫生的為43歲。從住院醫結束算起，男醫生平均行醫時間為16.4年，女醫生的平均行醫時間只有11.6年。但是，不做全職或脫崗一段時間在女醫生中比較多見。

該文章報告說，經女醫生診治的65歲或以上的患者比男醫生治療在30天內死亡風險要低些（11.1% vs 11.5%）, 30天再次入院的可能性也小些（15.0% vs 15.6%）。這些差別都有統計學上的顯著性意義（P <0 .001）。

 研究3：美國大約有25%的行醫醫生畢業於外國醫學院。為了比較外國醫學院畢業的醫生和美國醫學院畢業的醫生診治的患者是否預后不同， 醫學研究人員對上述的近160萬老年人的預后按照是否被美國畢業的醫生診治進行了分析。並在BMJ《英國醫學雜誌》上發表了他們的論文。

 他們的研究結果表明，由外國醫學院畢業的醫生 (IMG) 診治的老年病人30天內的死亡率比美國本土畢業生 (USMG) 在統計學上顯著性地低一點（11.2% vs 11.6%，P<0.001)。

 這三個研究都得出了出乎意外的結果。對於第一個研究, 平均而言，去開兩會的心臟科醫生教授肯定比留守在醫院的名氣大，著名醫生比例高，職位也高,  或有新成果要在會上介紹。這也是研究人員為什麼設想開會期間會增加高危疾病的死亡率，結果是減少了死亡率。

 對於第二個研究, 由於女性在生育和培養小孩方面要比男性花費較多的精力和心血，經常要在權衡家庭和工作之間作出選擇，不做全職或脫崗一段時間的比較多。因此，有些人認為，女醫生總體上很難達到男醫生的診治質量。結果卻是女醫生診治的死亡率和再次入院率都低。

 對於第三個研究，外國醫學院畢業生主要來自第三世界。其中部分是到拉美學醫的美國人，他們中的大多數人曾是美國醫學院學生在申請美國醫學院時的手下敗將。即使是從歐洲和日本來的，也是從高中直接讀醫學院的。這和美國醫學院選擇比較優秀的本科畢業生為醫學生有很大的不同。結果卻是外國醫學院畢業的醫生診治的死亡率略低。

 這三個研究他們選擇的樣本在美國都是具有代表性的。它們的作者們也不知道為什麼會得出這樣的結果。因此，作者們提出了種種猜想來解釋這些現象。因為說得很雜，在這裡就不一一複述。

 不過，本人認為作者們較好地解釋了為什麼女醫生取的好的結果：與男醫生相比，女醫生更為遵守臨床指南去實踐循證醫學，在醫生行業繼續學習的標準化考試中表現良好或更好，醫者仁心，更為耐心細緻地提供以患者為中心的診治。

 本人認為，這些也可能用於描述兩會時的留守心臟科醫生，正因為他們名氣不大，搞研究出成果不如去開兩會的醫生，不能指點江山；所以它們更為遵守臨床指南去實踐循證醫學，更為循規守紀，因此有著較好的診療結果。上帝為你關閉了一扇門，總會為你打開一扇窗。

 本人也認為，同理也可以解釋為什麼外國醫學院畢業生能夠取的不錯的診治結果。外國醫學院畢業的醫生們一方面體會到在美國行醫的可觀收入，另一方面感到美國醫療訴訟的可怕。因此每天小心翼翼，盡心儘力，努力提高業務水平，嚴格遵守臨床指南去行事。

 其實, 除了新冠這種突發性傳染病外，現今人類疾病以常見病和慢性病為主，美國2018年死亡人數280萬，絕大多數死於心血管疾病，癌症，老年痴呆症，糖尿病等。人類在和這些疾病的長期鬥爭中，對每個大病都已經積累了多個大型的觀察性研究甚至多中心大樣本隨機雙盲的臨床試驗的成果，並把它們用於臨床指南之中。

 儘管這些臨床指南並非十全十美，有些醫學結論可能有錯。但是，瑕不掩瑜。只有遵從醫學指南才能給病人提供最好的幫助。醫療實踐主要是運用已知的知識，和臨床指南越是一致，從統計學來說, 診治才能給患者帶來越高的收益。 因此，在醫學實踐中，細心用心可能比聰明原創更為重要。

 而醫學研究剛好相反，醫學研究的目的是探究未知的知識，發現現有知識中的問題或發明比現有診治方法更為有效的診療手段，也就是突破或改善現有的醫療指南。在醫學研究中，那是需要異想天開和聰明原創的。

 大多數人都會認為自己的想法是高明的。但是，如果自做聰明，沒有按照臨床指南來診治疾病，平均而言肯定是弊大於利的。例如，得到FDA批准可用臨床試驗研發的診療手段或藥物，通常都已在觀察性研究和/或動物實驗中得到了有力的支持證據。但是，最後它們只有大約10%被證明能夠應用於預防，診斷或治療。因此，不能使用研究的摸索方法來進行日常醫學實踐。

 然而，按照程序對一小部分人進行臨床試驗，對於其它類似的患者和整個人類來說肯定是利大於弊的。沒有這些臨床研究就沒有現代醫學的發展和進步。因此，那些從事臨床研究的醫生或許診治具體患者不一定比普通醫生高明，他們對醫學對人類所做的貢獻卻更大。

 主要參考資料

Tsugawa Y, et al. Comparison of Hospital Mortality and Readmission Rates for Medicare Patients Treated by Male vs Female Physicians. JAMA Intern Med. 2017;177(2):206–213.

 Jena AB et al. Mortality and Treatment Patterns Among Patients Hospitalized with Acute Cardiovascular Conditions During Dates of National Cardiology Meetings JAMA Intern Med. 2015;175(2):237-244

Tsugawa Y et al.  Quality of care delivered by general internists in US hospitals who graduated from foreign versus US medical schools: observational study BMJ 2017;356:j273

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