新冠肺炎的嚴重程度和病毒量無關嗎？

最近有報道說新冠病毒感染的嚴重程度和病毒的數量無關。這些報道引用了一項新的研究，該研究分析了義大利經病毒核酸檢測確認的5830例新冠病毒感染者，發現無癥狀感染者的病毒量和有癥狀者的差不多。但是，在醫學期刊LANCET發表的一篇文章卻說，測到的病毒量越大，新冠肺炎越嚴重。這到底誰對誰錯呢？

機體針對新型冠狀病毒感染的初始免疫力，首先是鼻毛及口，鼻和眼黏膜物理排毒和拒毒的能力，加上肺上皮細胞，血液補體系統和固有免疫系統的滅毒能力等構成的。

儘管我們並不確切知道每個人的免疫力，但是一般而言，如果是在同等免疫力的情況下，接觸的病毒量越多，被感染的可能性就越大。社交距離，洗手和帶口罩等的目的都是為了減少病毒進入人體的機會。

如果病毒能夠在人體內安營紮寨，繁殖擴充時，機體會調動各類免疫細胞，包括樹突狀細胞，巨噬細胞，以及T細胞和B細胞等，產生多種細胞因子來試圖清除病毒，而病毒也會拚命反抗。現在看來，鑒於免疫力足夠強大或病毒量不大, 超過90%的感染者能夠在不引起癥狀或只引起輕微癥狀的情況下清除掉全部病毒。

但是, 有少數人不能在短時間內清除病毒，更有甚者和病毒掙扎繁殖的反圍剿形成相持之爭，於是體內多種免疫細胞和細胞因子的圍剿持續加大，大量免疫細胞分泌出大量細胞因子，而更多的細胞因子又募集來更多的免疫細胞，最後形成一種無法控制的過度免疫反應，也就是細胞因子風暴，對自身器官組織肺，心，神經系統造成嚴重損傷。

對於許多重症患者來說，病情的發展似乎有一個突然加重的時候: 一些人將變得呼吸急促和呼吸困難; 他們會感到心跳加速，甚至心肌梗塞; 或思維變得艱難而模糊。這些人只有部分在重症監護病房ICU掙扎幾周后能夠倖存下來。 因此，有些 科學家這認為重症和病毒量無關，而與不同個體對病毒反應的有關。

而那項Lancet發表的新研究發現，疾病嚴重程度與鼻中存在的病毒量存在密切聯繫。該研究納入了76例住院患者。這些患者在入院時均被確診為新冠肺炎。研究人員根據病人的臨床表現把他們分為輕症和重症，46例輕症病例均不需到ICU去治療就可以痊癒, 但是30例重症患者中的23例（77％）需要到ICU中進行治療。

研究人員測量了患者的鼻咽拭子中的病毒量。他們發現，重症病例的病毒量是輕症病例的60倍左右。這表明較高的病毒量可能與嚴重的臨床結果密切相關。

 他們還發現輕症病例能夠在短時間清除病毒，其中90％的輕症患者在發病後第10天就檢測不到病毒了。相比之下，所有重症病例在發病後第10天仍然檢測到病毒陽性。根據他們的發現，研究人員組建議把病毒量作為評估疾病嚴重程度和預后的一個重要指標。

 在另一項研究中，研究人員報告了23例住院的新冠肺炎患者的病毒量和抗體譜。在這些患者中，病毒量在患病的第一周達到峰值，然後在第二周逐漸下降, 病情也會逐漸好轉。這顯示如果病毒不能大量複製，似乎不會引起嚴重的疾病。疾病早期的高病毒量表明患者在此期間是最具傳染性的。

其次，該研究顯示病毒量和年齡有著正相關的關係。這可能部分解釋為什麼老年新冠肺炎患者有如此高的重症。但是，還需要更多的研究來證實病毒量與疾病嚴重程度之間的關係, 並進一步闡明它們的機理。

 那如何解釋義大利那項研究中的有癥狀者或無癥狀者中鼻拭子中的病毒量沒有顯著性差異呢? 其實那項研究是基於疫情一個時段檢測病毒核酸確認的新冠感染者，無癥狀者為43%左右。這不可能包括廣大的快速自愈的輕微癥狀或無癥狀者。

對於輕微癥狀或無癥狀者來說，剛剛感染新冠病毒時，一個人的病毒量通常是最高的。 但是過了不久，隨著免疫系統出來剿滅病毒，絕大多數病人很快自愈，病毒量顯著下降甚至測不出，只有測抗體才能知道他們被感染過。因此，在截面上測到的無癥狀者只是曾經感染的無癥狀者的一小部分，他們大多是剛剛被感染者或是持續感染者，因此病毒量趨向於比較高。

 因此， 比較無癥狀者和有癥狀者的病毒量是一個重要的方面。但是並不能用於判斷病毒量和臨床病情的關係，這個工作只能夠在有臨床癥狀者中根據他們的病毒量和病情嚴重性進行比較。

 其實，本人認為，多個因素可能決定病情的嚴重程度。病毒量是一個方面， 病人的免疫能力又是另一個方面。最近有報道病人的淋巴細胞減少的程度反映了新冠肺炎的嚴重程度。

主要參考資料

Cereda D et al.  The early phase of the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy 2020   https://arxiv.org/ftp/arxiv/papers/2003/2003.09320.pdf

Liu Y. et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19 Lancet 2020; https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30232-2

 https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S1473-3099%2820%2930235-8

To KK-W, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2020;. https://doi.org/10.1016/ S1473-3099(20)30196-1.

 Tan L. et al. Lymphopenia predicts disease severity of COVID-19: a des**tive and predictive study Signal Transduction and Targeted Therapy  2020  https://www.nature.com/articles/s41392-020-0148-4

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