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再說「骨質疏鬆」

作者：8288 於 2021-6-8 07:36 發表於最熱鬧的華人社交網路--貝殼村

作者分類:網路文摘-雜談|通用分類:健康生活|已有6評論

前言：《無影燈外》收錄了《骨質疏鬆到底是個什麼東東》一文，那篇文章寫於2016年。五年過去了，中國老百姓、政府甚至不少醫生對骨質疏鬆症的認識與重視並沒有太大的進步。

通過科普，糖尿病、高血壓、高血脂所謂「三高」的危害，老百姓大多懂了，並且大多能老老實實接受醫療干預。患「骨質疏鬆症」的老百姓主動接受醫學干預的極少極少，甚至已經發生了骨質疏鬆骨折后的患者。

骨質疏鬆症已經有專家呼籲將其列入與「三高」一樣的慢病管理中。其對人類的健康危害其實並不亞於「三高」的危害。

全文有點長，約6500字，沒半個小時是看不明白的，請準備一杯茶慢慢看，但願對您及您的家人有所裨益。但願讀了此文您能成為自己的醫生，這是袁醫生科普的目的所在。

再說「骨質疏鬆」

湘僑

「骨質疏鬆」這個病的尷尬現狀

什麼是骨質疏鬆症？我們將同種族同性別的正常青壯年的骨密度中位值設為0，以此值做比較，定義為：T值<-2.5，為骨質疏鬆症，T值<-3.5則為嚴重骨質疏鬆症，-1<T<-2.5 稱為骨量減少。目前世界上公認測量骨密度的金標準為：雙能X吸收法（DXA法）。因此診斷骨質疏鬆症時必須以DXA法測量值為準。社區醫院的B超篩選骨質疏鬆，毫無意義，各位不要去做這項檢查。至於藥店前為了促銷藥物所進行的所謂免費骨質疏鬆測量，那純粹是一種商業行為，與醫學毫無關係。

本文只討論最常見的絕經后及老年性骨質疏鬆。

流行病調查顯示：中國目前65歲以上女性51.6%患有骨質疏鬆症，有關調查顯示50歲以上女性骨量減少高達67.7%。（對應的人口數量超過1億）因為原發性骨質疏鬆症的發生主要與女性更年期絕經后雌激素水平低下有關，以往數據結論：65歲以上男性患骨質疏鬆症只有：10%，最近北京積水潭醫院運用更先進更準確的CT測量骨體積，推翻了這個結論，他們認為：中國65歲以上男性患骨質疏鬆症的概率並不比女性少太多。男性骨松患病率是既往研究的兩倍，男性骨質疏鬆防治不容忽視。

有關數據顯示：中國20歲以上民眾知曉骨質疏鬆基本知識的為：11%。在骨質疏鬆症患者中，知曉自己患病的比例很低，40-49歲骨質疏鬆症患者的患病知曉率為0.9%，50歲以上患者的患病知曉率也僅為7.0%。

有意思的是，骨質疏鬆症患者已經發生骨質疏鬆脆性骨折了，在醫院治療出院時被告知、出院單明確診斷「骨質疏鬆症」的只有56%，近一半被漏診。醫生建議抗骨質疏鬆治療並堅持規範、全程治療的為：14%，如果是沒有發生骨折的骨質疏鬆症患者，她們得到規範抗骨質疏鬆治療那就低得可憐了：不到2%。骨量減少得到有效干預的更是鳳毛麟角（骨量減少干預是最有意義、效果最好的階段，後文再敘）。

由此可見，我國骨質疏鬆症發病率極高，知曉率、治療率卻極低。大多數被患者自己甚至醫生所忽視，任其發展，逐漸逼近懸崖，身臨險境。隨著人民生活、文化水平的提高，目前糖尿病、高血壓、高血脂的危害知曉率已經很高了。如今拒絕治療「三高」的即便在農村地區也不多見。沒有骨折的骨質疏鬆症患者，能接受並得到有效治療的不到2%，低得令人驚奇的治療率，一個根本原因顯然是「無知者無畏」。

骨質疏鬆症真的無所謂，不值得重視嗎？

骨質疏鬆的危害

骨質疏鬆的危害當然是骨折。骨質疏鬆症骨折患者中75%的人並不需要跌倒等明顯外傷誘因，一個噴嚏、甚至彎腰折床被子、落座稍重，足以引發脊柱椎體骨折。骨質疏鬆引發骨折常見部位為：脊柱椎體（約佔1/2）、髖部、腕部。人老了為何很多駝背？如果探究，這些老太、老頭駝背的原因絕大多數是因骨質疏鬆引起的反覆脊柱椎體壓縮性骨折所致。

更年期---老年期

中國每年新發生骨質疏鬆骨折有多少？講出來肯定嚇你一跳，2015年相關科研人員做了調查，骨質疏鬆引起的新發骨折，2015年為：269萬例。其中181萬例為骨質疏鬆脊柱椎體骨折，平均每17秒鐘，就有一個老人發生了脊柱椎體骨質疏鬆骨折！2015年中國累計有骨質疏鬆骨折患者9300萬！隨著社會老年化加劇，預計2035年每年新發骨質疏鬆骨折數約為483萬例次，到2050年約達599萬例次。

骨質疏鬆骨折僅僅就是疼痛，不能起床那麼簡單嗎？如果不有效干預，讓老人快速離床，可怕的結局是什麼呢？美國統計了近104萬接受保守治療的骨質疏鬆性骨折患者，4年隨訪結果發現，死亡率高達50%。雖然他們死亡的直接原因表面上並不是骨科疾病，但是導致他們死亡的真正元兇毫無疑問就是骨質疏鬆導致的骨折！另一研究顯示：如果骨質疏鬆導致的髖部骨折不干預，一年內會有近1/3老人因骨折離世!這比高血壓、糖尿病等內科慢病死亡率高很多。也比女性的乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌導致的死亡快得多。

骨質疏鬆骨折后的外科干預

前文已述：骨質疏鬆骨折最常見3個部位為：脊柱椎體骨折、髖部骨折、腕部骨折。因為腕部骨折后並不影響老人行走，這個骨折絕大多數不需要外科手術干預。脊柱椎體骨折、髖部骨折后最直接的影響便是老人暫時無法離床，尤其是髖部骨折后。這兩個部位的骨折專家共識是：外科手術干預，特別是髖部骨折。

骨折后卧床是老年人死亡的直接原因，越是高齡的患者，越需要手術！長期卧床可導致老人褥瘡、肺炎、靜脈血栓、尿路感染。這些足可以導致老人死亡。因此老人髖部骨折曾一度被稱為「喪鐘式骨折」或「最後一次骨折。」

圖片說明：86歲，髖部骨折，保守治療，卧床6周，臀部褥瘡，喪失了手術機會。1年後死於肺炎。

疼痛性骨質疏鬆脊柱椎體骨折目前絕大多數可採取微創治療（pkp/pvp手術），不需要開刀，通過穿刺灌注骨水泥，真正手術過程大概20分鐘左右，大多第二天起床出院。PKP/PVP手術其止痛效果非常確切，一方面可讓患者儘快起床，另一方面可明顯改善疼痛，顯著改善患者的生活質量。我的觀點：年齡超過70歲的，最好躍過保守治療階段，直接採取外科手術干預，讓老人儘快離床很關鍵。

至今我完成的這類手術中，患者最高年齡為95歲。

友情提示：PKP/PVP手術看似簡單，但這個手術需要有經驗的醫生來完成，以確保手術的安全。

圖片說明：94歲，在家痛苦了2個月，無法起床、翻身，車送入院，術后第2天出院。

雖然灌骨水泥的PKP手術看似簡單其實並不簡單，但老人髖部骨折手術就真簡單。如今條件好一點的鄉鎮醫院就有足夠的技術完成這類手術。不做手術的一個根本原因不是技術，而是觀念問題。在此大聲呼籲：老人髖部骨折后只要有一絲希望，無絕對手術禁忌症的情況下，手術是可以救命的。請家屬、患者大膽、勇敢的接受手術。

至今我做過的髖部骨折老人最高年齡為101歲，這個老人手術后，恢復了行走與生活自理，一直健康地生活到104歲離世。

圖片說明：時年101歲的老奶奶，手術后第二天

另一個老人，髖部骨折時已92歲，手術后8年，當她100歲生日臨近時，老人專程到醫院看望了我，激動的我為此寫了一篇文章《奶奶100歲了!》（詳情請點擊題目查看原文）遺憾的是：老人100歲生日過後不久離開了這個世界。我想老人走時一定不會後悔92歲高齡時的那次手術。

外科干預后的抗骨質疏鬆治療很重要

講了這麼多手術干預骨質疏鬆骨折的事，我疾呼：家有老人骨質疏鬆脊柱椎體骨折疼痛不安的、髖部骨折的，趕緊勇敢地選擇手術。我更要大聲疾呼：比骨質疏鬆骨折手術更重要的是：手術后要全程、規範抗骨質疏鬆治療！否則骨質疏鬆骨折會很快再次光臨。尤其是骨質疏鬆脊柱椎體骨折。研究表明，有過一次骨質疏鬆骨折的老人比另一個沒有發生過骨折的老人身體任何部位再次發生骨折的風險增加86%。如果是脊柱椎體骨折，第一次發生骨折后，沒有積極抗骨質疏鬆治療，第二次再骨折的風險比沒有骨折的老人增加3倍，第二次骨折后，第三次再骨折的風險增加5倍，第3次骨折后再骨折的風險增加到8倍！（見下圖）

一年內發生3次、4次骨折的老人並不少見，2次的就多得數不清了。

有個老太第1次脊柱椎體骨折剛做了微創手術，出院的那個上午還挺開心的，因為不痛了，可以下地行走了。可惜，下午回到家后立刻就再次骨折了。這是至今為止我見過的最快第二次骨折的老人（病歷如下圖）。

另一個老頭從87歲起脊柱椎體骨折開放手術后（骨折太厲害都不能微創了）我就建議他立刻抗骨質疏鬆治療，但他拒絕。結果2年多時間裡，前後骨折了4次。最後怕了，總算接受了我的建議，目前正在接受「特立帕肽」抗骨質疏鬆治療,近1年來總算消停了，不再找我手術了。

今年90歲，兩個月前他太太來拿葯說：用藥后舒服多了，感覺腰桿都直了，人也輕鬆了。

圖片說明：第一次：胸12椎體骨質疏鬆爆裂骨折，無法微創手術，打了6根釘子，囑咐：抗骨質疏鬆治療，拒絕。

圖片說明：第1次手術后4個月，腰4椎體骨質疏鬆壓縮性骨折，行骨水泥pkp微創手術。再次囑咐：抗骨質疏鬆治療，再次拒絕。

圖片說明：第2次手術后3個半月，右側髖部骨折，行開放手術。第三次建議抗骨質疏鬆治療，第三次拒絕。

圖片說明：第三次手術后1年半，89歲，胸7、10椎體骨質疏鬆骨折（第四次骨質疏鬆骨折），再次開放手術及微創PKP手術。這次終於接受了抗骨質疏鬆治療。至今一年，生活自理。

老年骨質疏鬆骨折是個大問題，一旦發生骨折，就如推翻了多米諾骨牌，除了外科干預外，通過積極抗骨質疏鬆治療，打斷這個骨折鏈很重要，關乎老人與家庭的幸福，否則骨折會沒完沒了。

沒有骨折前您不知道抗骨質疏鬆治療的重要性尚可理解，情有可原，發生了骨質疏鬆骨折，您再不抗骨質疏鬆治療，那就是咎由自取了。

抗骨質疏鬆治療

要防止骨質疏鬆骨折發生，一是防跌倒、防意外，這是基本，另外顯然就是早期發現骨質疏鬆，並早期干預，積極抗骨質疏鬆治療。

骨質疏鬆的治療大體分兩大類：

1、促進骨增長：目前普遍用於臨床的藥物叫「特立帕肽」。美國的商品名叫復泰奧，中國的叫珍固。特立帕肽毫無疑問是抗骨質疏鬆治療的最強藥物，多用於嚴重骨質疏鬆症。前文說過T<-3.5定義為嚴重骨質疏鬆症。另外骨質疏鬆症（T<-2.5）伴骨折即定義為嚴重骨質疏鬆症。特立帕肽在所有抗骨質疏鬆骨折藥物中對防止再次骨質疏鬆骨折效果是最顯著的。但它的缺點是價格太昂貴，復泰奧每年費用高達7萬元（中國的珍固也不便宜），儘管目前針對中國女性可以申請買一送一優惠，即便如此每年仍然高達3.5萬元，據我所知，中國還沒有哪個省市將特立帕肽拉入醫保報銷範圍內。另一個致命缺點，特立帕肽需每天從肚皮下注射，這是老人特別抗拒的原因，比「價格昂貴」更讓人受不了，儘管它的針頭設計堪稱完美，注射時毫無感覺。每年我接觸骨質疏鬆患者中，其實嚴重骨質疏鬆症患者並不少見。上述兩個原因，導致如今我的病人中大概只有不到10個病人在使用該葯。特立帕肽建議使用1-2年。哪些骨質疏鬆患者不能用哪些能用？請諮詢您的醫生。

2、抑制骨丟失：抑制骨丟失是抗骨質疏鬆治療中主要的治療手段。

1）早期流行降鈣素，代表藥物是密蓋息，目前降鈣素已不做為長期抗骨質疏鬆治療藥物使用，因為它有誘發惡性腫瘤的嫌疑。它的使用一般不超過三個月，降鈣素抗骨質疏鬆的同時有較好的鎮痛作用，這是它的最大賣點。

2）雙磷酸鹽：市場上密固達、依固（國產）、福善美、富美加都屬於這一類。福善美每周一次，因為老百姓很煩頻繁上醫院取葯，導致能堅持服用福善美3-5年的患者很罕見，這麼多年來，我的病人不超過10個。密固達、依固是同類葯，每年一次，曾經這個熱點使我看到了抗骨質疏鬆治療的春天似乎來到。一年一次意味著老百姓願意接受。但這藥物使用過程中相當多的患者會出現發熱、全身酸痛等感冒癥狀，雖然2-3天可以消失。另外使用這藥物需要住院，令醫生與患者都覺得很繁瑣。

3）地舒單抗：目前只有美國進口葯，商品名普羅力。每半年打一次肚皮，副作用少，因為它的代謝不需要經過腎臟，因此尿毒症患者都可以使用（密固達等雙磷酸鹽類藥物是不能用於嚴重腎功能損害的患者的！）另外它的價格非常低廉，625元/針（福建），尤其抗骨質疏鬆的效果它僅僅排在老大「特立帕肽」之後，所以我認為它會使抗骨質疏鬆治療迎來春天。目前我的臨床工作中，骨質疏鬆患者首推此葯。該葯可使用5-10年。

什麼時候該治療骨質疏鬆？

我認為更年期婦女或者老年男性骨密度值：T<-1.5時需要進行干預。骨質疏鬆一旦發生就無法完全逆轉，抗骨質疏鬆藥物的主要作用其實不是逆轉骨密度，而是阻止骨質快速流失，同時盡量使餘下的骨頭質量好些，不那麼容易斷罷了。即便是特立帕肽這個藥物大概也只能使骨密度增加20%左右。因此早期防止它的流失很重要。

骨質疏鬆的三級預防

上醫治未病，顯然儘早做好骨質疏鬆預防工作很重要。

一級預防：良好的營養對於預防骨質疏鬆症具有重要意義，青少年食品中需包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質。從兒童時期起，日常飲食有足夠的鈣攝入（多喝牛奶是最討好的方法），可以獲得骨峰值，什麼是骨峰值？打個比方你就懂了，就是年輕時多存錢，老了不能賺錢了也可隨便花的意思。堅持科學的生活方式，如堅持體育鍛煉，多接受日光浴。不吸煙、不過量飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動物蛋白不宜過多。

二級預防：人到中年，尤其婦女絕經后，因雌激素減少導致骨快速丟失。在這一時期，應每年進行一次骨密度檢查，對快速骨量減少的人群，應及早採取防治對策（比如袁醫生倡導的T<-1.5就藥物干預）。多年來歐美各國多數學者主張在婦女絕經后3年內即開始長期雌激素替代治療，同時堅持長期預防性補鈣，以安全、有效預防骨質疏鬆。雌激素替代療法曾風靡一時，後來發現雌激素有誘發子宮癌、卵巢癌、乳腺癌風險，儘管風險不高，依然使不少人嚇得尿尿。目前赤裸裸的雌激素替代療法已經很少使用。但有一個更安全有效的類雌激素療法：選擇性雌激素受體調節劑(SERM) ，有點拗口，什麼意思呢？就是不是雌激素但可以發揮雌激素的作用的意思，它可像雌激素那樣防止骨流失，但它不刺激乳腺和子宮，也就是不太會有患子宮癌、乳腺癌風險。代表藥物叫雷洛昔芬。如需使用請諮詢您的婦科大夫。

三級預防：對骨質疏鬆症患者應積極進行治療防止骨折（就是袁醫生上文所寫的那些玩意），還應加強防摔、防跌倒等措施，盡量減少骨質疏鬆症患者摔倒風險，以避免椎體骨折、髖骨骨折以及腕部骨折。

關於鈣與維生素D

文章都快讀完了，您還沒看到我寫鈣片，一定很著急。或者您在抗骨質疏鬆治療那一章壓根就沒見我提鈣片而納悶。大多數老百姓甚至某些醫生都認為鈣片治療骨質疏鬆。那麼，我明確告訴您：鈣片治不了骨質疏鬆，但治療骨質疏鬆需要鈣片。因為鈣片是我們成骨的原材料。至於為何還要維生素D？那是因為我們的鈣進入腸道，吸收進血，需要維生素D的參與，否則進不去或者進得很少，沒有維生素D的參與，鈣就變成大便排泄掉。普通維生素D進入人體內需要經過肝、腎兩個臟器的代謝才能變成活性的維生素D，只有活性維生素D才能參與促進鈣吸收的工作。老年人肝、腎都不咋樣，因此老年人需要直接服用活性維生素D，它的代表藥物是「羅蓋全」。

抗骨質疏鬆藥物（比如普羅力）+鈣片+羅蓋全（或維生素D）這就是完整的抗骨質疏鬆治療方案。三個一個都不能少，但起關鍵作用的還得靠普羅力等真正抗骨質疏鬆藥物。

到底如何補鈣？

歐美學者們主張鈣攝入量成人為800～1000mg，絕經後婦女每天1000～1500mg，65歲以後男性及其他具有骨質疏鬆症危險因素的患者，推薦鈣的攝入量為1500mg/天。中國人一日三餐里含的鈣大概是400mg左右，遠遠不夠。減掉這個量大概就是您要補的鈣片量。強烈建議多喝牛奶，500ml牛奶就是500mg鈣，牛奶不但鈣含量高，關鍵是牛奶里的鈣好吸收。老百姓喜歡熬大骨頭湯補鈣，到底靠不靠譜呢？科學證據是：1公斤骨頭大概可以熬出2mg鈣，我們成人除了飲食外，大概需要額外補800mg鈣，也就是說需要喝400大碗的大骨頭湯才能做到，這顯然是要喝死人的節奏。